医美名家 | 易成刚：自体脂肪移植提升存活率的技术解析
自体脂肪移植应用在整形外伤重建手术的治疗历史非常长，最常见应用的颜面曲线暇疵，例如因为外伤或消瘦引起的眼窝凹陷，太阳穴凹陷，脸颊凹陷和疤痕凹陷变形等，都可用自体脂肪移植。近年来也逐渐大范围应用到丰胸、丰臀等项目上，比起假体填充，这种方法效果更自然、手术更安全。近年来随着研究的发展，出现了很多提高自体脂肪移植成活率的新技术。本期医美开讲栏目，西京整形医院易成刚主任为我们带来全方位的解答。 编辑/Issey 本文专家/易成刚
易成刚
中华医学会整形外科分会脂肪移植学组委员
中西医结合学会医学美容专业学会吸脂与脂肪移植专业组专家
西京整形医院乳房外科及体形美容中心主任
擅长：脂肪移植、水动力吸脂、激光溶脂、腹壁整形、面部年轻化，假体或脂肪隆胸，巨乳缩小、乳房上提、乳房再造及各种美容整形手术
自体脂肪移植
填补缺失、塑造美丽的“液体黄金”
自体脂肪注射填充术，是指将人体自身脂肪较丰富的部位，如腹部、臀部、大腿或上臂等处的脂肪，用负压吸脂的方法吸出，经过特殊处理成纯净的颗粒脂肪后，注射植入需要填充部位，以完善受区形态的一种手术方法。
自体脂肪移植的应用范围?
面部修饰：自体脂肪可移植于面部各个层次，如额部、颞部(太阳穴)、面颊、颧部(苹果肌)软组织发育不良或者凹陷畸形，面部三沟(泪沟、鼻唇沟、下唇沟)明显，下巴后缩，鞍鼻低鼻梁，嘴唇薄，小耳垂，都可以通过脂肪注射填充矫正。
移植丰胸：自体脂肪丰胸是将自身的多余脂肪用细针吸出，特别活化处理成纯净脂肪颗粒，通过微型管针分层次均匀注入隆乳区使之成活。自体脂肪丰胸手术后，乳房形态和手感都与真实乳房无异，且几乎不留疤痕。
臀部提升：随着年龄的增长臀部会出现下垂，可通过吸取臀部下方的脂肪并移植到臀部上方，以完美矫正整体臀部的曲线。对本身大腿粗但臀部扁塌的人，也可以将大腿的脂肪移植到臀部，做出优美曲线。
其他部位曲线雕塑，如矫正O型腿：对于先天或者是后天的原因造成的小腿过瘦和凹陷，可以经过自体脂肪填充的方法进行改善，对于其他四肢部位也是一样。
目前自体脂肪移植术存在哪些限制?
整形医学界认为，即使是玻尿酸和胶原蛋白等大规模利用的填充材料，也有其使用限制和应用缺陷，其中排异和流失是最主要的两个方面。而自体脂肪移植术成为公认排异可能最小，流失率最低的填充手术，但施术仍然有其限制：
1填补区的血液循环必须良好，不宜有过多的疤痕组织以免影响移植的脂肪细胞生存;
2吸引脂肪技术应轻柔，吸引压力不宜太高，避免破坏脂肪细胞，要经过筛选纯化出的颗粒脂肪细胞才能注射移植;
3部分求美者在注射量较大或者注射分布不均匀时，可能出现机化，并产生体表可触及的硬结，所以单次单点的注射量不宜过多，否则只会影响微血管长入脂肪细胞，减少存活数量。
存活率——自体脂肪关注度最高的话题
一般求美者都了解一个常识，自体脂肪面部填充有一定吸收率。理论上，移植的脂肪不可能完全成活，如何提高移植脂肪的成活率目前仍是国内外研究的难点。
移植后的脂肪为什么会被吸收?
经自体抽取的脂肪是彼此分离的完整的颗粒脂肪细胞，当这些细胞植入相应部位后，能在血运建立以前通过周围组织液、血浆的渗透作用保持活力。由于脂肪细胞能够耐受一定程度的创伤、缺氧、缺血而成活，
存活下来的脂肪细胞即成为人体的正常脂肪组织，填充于受区部位，起到矫正凹陷和塑造面部五官的作用。
决定存活率的因素
由于脂肪颗粒离开供区后，失去血供，移植至受区后，不能立即获得血供，只能依靠局部氧气的扩散来维持成活，然而，生理条件下，氧气的扩散距离不到200微米，如果移植的脂肪团块超过400微米，所移植脂肪团块的中央区域就会得不到氧气及营养物质，而发生萎缩、坏死，最后机化、吸收，严重影响治疗效果。
所以决定存活率的主要原因可分为两方面：一方面是求美者自身的颗粒脂肪和受区条件，一方面是来自医生的脂肪填充手术技术。
皮下脂肪丰满的女性，吸出的脂肪颗粒往往呈艳黄色、颜色鲜亮，脂肪颗粒完整度、活性也高;而求美者如果本身很瘦，脂肪含量低，吸取的脂肪颗粒纤维含量也较高，脂肪颗粒甘油三酯含量偏低颜色偏白，活性就较低一些。求美者的皮下组织就如同移植的土壤。如果求美者受区软组织薄、血运差，那么对于身体其他部位来源的脂肪颗粒的养育能力也相对较弱;而受区皮下组织较厚、充满弹性的求美者相对前者保存移植脂肪颗粒的能力就会强一些。另外，移植后是否进行悉心养护也会影响存活率。
医生的吸脂技术和选择的纯化过程也会影响脂肪颗粒的活性，注射时的技术方法也会很大程度上影响存活率，这需要医生有较高的手术水平和较多的经验累积。
提高存活率的新技术分析
【手术技术】
为提高自体脂肪移植后的成活率，人们探索了许多方法，例如，1994年，美国的Coleman提出对抽吸的脂肪进行离心和多隧道注射脂肪的技术，明显提高了注射脂肪的成活率及治疗效果。2008年，上海九院整形外科提出“3L3M”技术，即低压抽吸脂肪，低速离心筛选小体积移植，多点注射，多隧道注射，多平面注射。由于缩短了颗粒脂肪在受区距离血供的距离，故也明显促进了移植脂肪的成活率。
吸脂技术方面，现在应用较多的是水动力吸脂仪，运用水动力吸脂(WAL)技术，通过螺旋式水刀环形加压水流，精确作用于目标组织，有选择性的分离脂肪细胞，不会对血管和神经末梢造成任何损伤。采取水动力分解脂肪和回收同步进行方式，将多余脂肪分散、吸出，吸脂更高效，吸出的脂肪纯度高，可高效应用于自体脂肪移植。
【促活成分】
除了求美者自身条件和操作技术，目前医学界还在大力研究促活成分对提高脂肪存活率的影响。促活成分存在较大的话题性，下面我们来具体介绍一下。
1.生长因子
生长因子具有刺激细胞生长活性的细胞因子，利用生物技术也能人为制造出所需要的各种生长因子，我们把它称为外来的生长因子。实验中发现，如果把生长因子加入抽吸出来的脂肪，脂肪的存活率会有所提高。但生长因子的浓度以及获取注射过程的无菌操作比较难把控，注射进去有可能致癌，最终可能导致良性或者恶性肿瘤，所以在脂肪移植中也不能加入生子因子。
医美提示：生长因子的安全性无法保证，关于皮下注射生长因子的疗法已被国家叫停，所以正规医院都不会在脂肪移植中加入生长因子。求美者需特别注意，不要相信任何注射生长因子的谎言。
2.PRP和PRF
PRP是指富含血小板、血浆或富含生长因子的血液细胞。是利用自身的血液，提取出富含高浓度血小板和各种自身生长因子的细胞和血浆。这些因子对促进创伤的愈合和细胞的增殖与分化及组织的形成有着极其重要的作用。PRP凝胶可在面部及颈部提升术、乳房缩小术和隆乳术等较大创面的整形手术中应用，可减轻术后的疼痛，减少术后出血、血肿、肿胀等并发症，促进创面愈合，加快求美者恢复。将PRP与离心纯化了的自体脂肪颗粒混合注射，可大大提高自体脂肪的存活率。
PRF即富血小板纤维蛋白。是继PRP后第二代血小板浓缩制品，被定义为一个自体的白细胞和富血小板纤维生物材料。目前已广泛应用于口腔科、颌面外科、骨科、整形外科等，以往主要制备成膜状，用于创面的修复，现有学者研究将制备出的PRF凝胶与自体脂肪颗粒按一定比例混合，应用于自体脂肪隆胸等自体脂肪移植术中，提高自体脂肪的成活率。
PRF相对于PRP，最大的优势是制备过程中不需要使用任何外源性添加物，故具有以下优势：
1相对于PRP，PRF避免了免疫排斥反应、交叉感染现象以及凝血功能障碍出现的风险，且其制备技术简化，仅需在取血入离心管后迅速将其低速离心，缩短了手术的时间。
2PRF纤维蛋白网状结构的成熟度优于PRP，与生理状态更加接近。
3PRP制品由于外源性添加剂的参与，其细胞因子的释放在加入外源性添加剂的时点附近出现集中即使用后愈合期的早期阶段，而后期的释放较少，细胞因子的释放并不均衡及持久。而由于PRF的结构优势，使得细胞因子可以相对持久的释放，更大限度地满足了临床需求。
4对比两者的结构与性能，PRF接近生理状态的特点使其能够更好地发挥血小板浓缩物促进组织再生的生物学性能。
医美提示：PRP和PRF属于血液制品，应用在医疗美容中还是一个较新的项目，很多非正规的机构认为PRP操作简单，成本低廉，擅自开展这一医疗项目，或因分离操作不当，或因不合理的临床应用，从而造成感染等并发症，并带来非常恶劣的影响。因此，在国内开展这一项目时，务必首先要遵守《卫生部关于加强“血液疗法”管理的通知》，在获得相关部门许可的条件下，在合理的范围内进行规范的操作与应用。求美者在选择手术之前，要多了解这些知识，去被批准开展这类手术的医院进行。
3.干细胞
在实验研究的环境下，我们发现加入脐血干细胞、骨髓干细胞等，脂肪的成活率会明显提高，用于严重的面部先天性缺失等治疗，只需要移植一次，效果远比普通的脂肪移植要好。但现在这两种方法在使用率上都不高。
医美提示：2009年，原卫生部制定下发的《医疗技术临床应用管理办法》将自体干细胞、和细胞移植技术列为第三类医疗技术进行管理。2015年6月，按照国务院行政审批制度改革要求，国家卫计委下发《国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》，明确原第三类医疗技术目录中的自体干细胞和细胞移植治疗技术属于临床研究范畴，禁止开展临床应用。全国被批准能够做干细胞临床研究的医院也非常少，只有几十家，求美者应注意辨别。
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