名师解惑：整合治疗黄褐斑的4大方向
编者按 为了摆脱斑斑点点的困扰，很多人费劲心思进行各种尝试。然而祛斑并不是去医院照个激光就万事大吉，不恰当的治疗可能“雪上加霜”，陷入越祛越严重的“怪圈”。鉴于此本刊特别策划解疑答惑专栏，持续多期就激光祛斑及皮肤整合年轻化等方面大家关心的问题进行讨论。专栏涉及皮肤科、整形科等多个学科领域，内容详实，图文并茂。
本期，著名激光美容专家孙林潮院长将重点聚焦号称是“最难治”的黄褐斑，揭秘黄褐斑的发病机制和治疗难点，针对疑难色素斑如何进行整合治疗进行解疑答惑。祛除黄褐斑，让我们从了解、预防、治疗、养护等各方面全面出击。 编辑/杜豆本文 专家/孙林潮
孙林潮
副主任医师、博士
宁波艺星医疗美容医院皮肤科技术院长
光线美医疗美容连锁医学总监、容臻皮肤管理特聘专家
中华医学会医学美学与美容学分会第六届委员会皮肤美容学组副组长
中国非公立机构协会整形与美容专业委员会激光美容分会副主任委员
中国整形美容协会医学美学文饰分会副会长
从事皮肤病诊治及激光美容工作二十余年，作为IRG整合年轻化医生联盟发起人、整合年轻化和整合医学美容倡导者，擅长损容性皮肤病的诊断和治疗，尤其对于血管性疾病、色素性疾病和瘢痕的激光治疗等方面有丰富的经验。
（引言）黄褐斑，一直是亚洲女性的一大皮肤问题之一，它具有发病率高、治疗难、易反复的特点，极大地影响了颜值，已成为美容皮肤科最常见和最难缠的病种之一。
About黄褐斑
黄褐斑，俗称“蝴蝶斑”、“肝斑”或“妊娠斑”，主要发生在面部，以颧部、颊部、鼻、前额、颏部为主。为边界不清楚的褐色或黑色的斑片，多为对称性。它还有一个特点，就是好发于女性，特别是妊娠期、产后和口服避孕药的妇女。皮疹对称性分布于颜面、额、两颊、鼻背两侧、唇周围、颏部皮肤，呈指盖至钱币大小或呈手掌大小、形状不规则的淡褐色或暗褐色沉斑，境界明显或模糊不清，可融合成大片。无自觉症状，慢性经过，日晒后加重。一部分由于分娩后或停用避孕药后可缓慢消退。
黄褐斑有多棘手？只翻开医学书，但就病因一项就足以写许多页，遗传、日晒、内分泌、血管、炎症、妇科疾病……等等各种原因。病因越复杂，一方面说明黄褐斑不是单一要素诱发，有可能是综合因素造成的；另一方面似乎也说明，目前对黄褐斑的研究和治疗任重道远。
黄褐斑为什么难治？
1.病因多样 难以治本
日光照射：大多数黄褐斑是夏重冬轻。目前认为，紫外线是一种外源性的刺激，它可激活酪氨酸酶的活性，促进黑色素细胞的分裂，使皮肤变黑。但是，最新的研究表明，虽然紫外线占主要因素，最终导致皮肤自由基产生，紫外线大概只起到55%的作用，其余45%的原因是可见光和近红外光，尤其是可见光中蓝光的部分，他们也能使人晒黑。
妊娠：黄褐斑以女性多见。特别是怀孕的时候，可能会出现黄褐斑，可以在妊娠早期、中期，逐渐加重一直到足月。它可能与体内的雌激素、孕激素或促黑素细胞激素水平增高有关。研究表明，MSH（促黑激素）与黑色素细胞高亲和力的受体结合，而使黑素细胞功能活跃。在口服避孕药的妇女中，发生率达20%。已有研究证明，雌激素能够刺激黑素细胞分泌黑素颗粒，孕激素能够促使黑素体转运和扩散。
慢性疾病：一些慢性疾病，例如女性生殖系统的疾病，像月经失调、痛经、子宫附件炎、不孕症等症状，以及消化系统、肝脏疾患、甲状腺的疾患、内脏肿瘤、结核病等人群也会出现黄褐斑，它可能与卵巢、垂体、甲状腺功能、内分泌失调有关系。另外，长期服用某些药物，例如氯丙嗪、苯妥英钠等，也可以诱发黄褐斑样的皮损。
不良作息、压力：作息不规律等其他综合因素也影响黑色素代谢，产生黄褐斑。比如，心情焦虑、长期承受压力，以及脾气暴躁、特别容易失控的人，体内新陈代谢可能会减慢，导致皮肤所需营养供应不足，酪氨酸酶容易升高，色素细胞会变得活跃，也会长黄褐斑。
2.病机复杂 难理主次
色素代谢问题：最早认为黄褐斑是一种色素代谢性的皮肤病，表现为严重的不均匀色素分布沉积，因而早期对黄褐斑病因研究集中在黑色素细胞上。但现在来看，研究黄褐斑发病机理可以说非常复杂。虽然黑色素的确是黑色素细胞产生的，但影响黑色素形成背后的调控机制并不单一。
光老化皮肤问题：目前大部分医学专家均认为，黄褐斑也是一种光老化皮肤问题。真皮层成纤维细胞老化后，成纤维细胞可以通过旁分泌的作用产生很多介质，这种介质直接可以抬高酪氨酸酶的活性，从而调高黑色素细胞的活性，造成了黑色素产生的增加。
屏障功能受损：目前已有越来越多的专家认为黄褐斑与屏障功能受损密切相关，除了屏障功能的受损，还可能有真表皮交接处的基底膜带的损伤、角质形成细胞的受损等。皮肤结构的损伤可负反馈性使机体发出指令，导致黑素细胞活性增高产生黑素，以起到保护皮肤的作用。
炎症性和血管性皮肤问题：也有越来越多的专家认为黄褐斑是一种炎症性皮肤病，认为皮肤发红发炎是黄褐斑的发病机理之一，因为各种炎症因子可以促使黑素细胞活性增高。另外，黄褐斑皮损区的角质形成细胞表达的VEGF明显高于正常皮肤，因此也有人认为是血管内皮细胞的增加，导致了黄褐斑的发生。
总的来看，黑素细胞只是色素产生的效应细胞，有太多的因素参与黑素的调控。目前国际上用一个单词crosstalk来解释这一现象。crosstalk翻译成中文的意思是“串扰”或“相声”，就是细胞之间有传递信息、互相影响的过程，影响因素包括上述真皮胶原老化、炎症反应、屏障和基底膜受损、血管增生等，这些都对黑色素细胞有调控作用，正因为有复杂的crosstalk调控作用的存在，就造成黄褐斑治疗的困难。想要黄褐斑得到长治久安，就有赖于黑素细胞周边的“微环境稳定”，这就需要将上述的复杂的crosstalk进行团灭，即进行整合治疗（非单一手段进行治疗）。
3.治疗不当 副反应多
黄褐斑治疗困难的另一个原因是，在分解破坏色素进行治疗的同时，可能也会对皮肤造成一定程度的创伤，例如创伤过大则可继发皮肤的炎症反应，从而导致炎症后色素沉着，即会呈现“越祛越黑”的表现，结果可谓适得其反。另外，如果治斑心切，两次强度较大的治疗间隔过近，每次治疗后皮肤没有进行及时修复，则皮肤始终处于脆弱敏感和炎症反应状态，会呈现“越祛越红”的表现，后续也会出现色素沉着，结果是欲速则不达。还有人为，追求“绝本身斑”效果，强度较大的治疗次数过多、黑素细胞受损严重，会造成色素减退或者脱失而呈现黑白相间“越祛越花”的表现，结果得不偿失。
因此，黄褐斑的治疗宜采用温和的方法，一方面要较快速分解破坏色素颗粒，另一方面要注意治疗强度的控制，须如“妙手神偷”般地偷走黑素颗粒，同时尽量不惊动黑素细胞这个“主人”，从而避免副反应的发生和治疗失败。
Tips ：随着现在生活方式的改变，近年来到美容皮肤科治疗黄褐斑的人群越来越多，患斑年龄也更低龄化，加上黄褐斑异常活跃，临床出现不少越治越严重的现象。背后的原因可能与过度美容、不当祛斑、到处求医折腾有关，反而使皮肤屏障功能受损，发生皮肤炎症、损伤，从而加剧黄褐斑治疗的困难。
整合治疗的必要性
虽说黄褐斑治疗困难，但并非意味着束手无策，针对黄褐斑复杂的发病机理，有必要进行整合式治疗。
1.单一治疗疗效欠佳且易复发
黄褐斑的出现往往有多种诱因并有复杂的发病机制，因此单一的治疗手段往往难以获得较好的效果。这就像是想把一口水井里的水抽干一样，激光和其它破坏色素的治疗方法相当于抽水泵的作用，破坏色素可暂时使水位下降，但井里水是活的，激光治疗一旦停止，水又会冒出来，水位又会升高。因此，单一的破坏色素的治疗方法往往是不够的，不能忽略 “控制水源”的治疗方法，即对黑素细胞起调控作用的因素也要进行有效抑制。
2.整合治疗进行“团灭”
黄褐斑需要整合治疗，既要分解破坏色素，也要及时修复皮肤损伤和抑制炎症反应，还要使皮肤年轻化、对抗光老化，同时要做好严格防晒等。总体上来说，需要把多种促使酪氨酸酶活性增高的因素全部封闭掉，才能有效治疗黄褐斑。
因此可以说，针对黑色素的破坏性治疗只是一个治标的过程，把其他调控因素封闭掉才是个治本的过程，既要 “扫黑”（破坏黑色素），还要“除恶”（打掉黑素细胞周边crosstalk的恶势力和保护伞），黄褐斑整合治疗的过程即是在破坏色素的同时将黄褐斑的各种诱发因素进行“团灭”，这样黑素细胞所处的微环境稳定了，黄褐斑才能真正实现长治久安。
Tips：想要有效治疗黄褐斑有两句话值得深思，一是眼前的“黑”不是简单的黑（存在复杂的crosstalk调控机制），二是求美者想要的“白”是安全长效的白，即是要疗效好、副作用小、复发率低。黄褐斑的整合治疗就是在向着这个目标去努力，但目前的现状来说，对于黄褐斑很大程度上只能进行对症治疗，要彻底治愈非常困难，黄褐的治疗还做不到“一劳永逸”。
黄褐斑整合治疗4大方向
方向1 促进黑素分解和代谢
即采用多种安全的手段较快速分解色素、促进色素的代谢，此为黄褐斑治疗的重要环节，祛黑不但要有疗效，起效速度也要尽可能快。如果起效速度太慢，就容易使求美者失去治疗的激情。当然，如前所述，治疗时务必要控制好治疗强度，条件允许下尽量使用分解色素效率高且刺激性小的“妙手神偷”的治疗模式或进行联合治疗，目前可高效和高安全性分解破坏色素方面的光疗方面的“妙手神偷”主要有：
皮秒激光
具有稳准狠的特点，皮秒激光的脉宽（激光作用时间）为皮秒级别（1皮秒＝10-12秒），而传统色素爆破激光的脉宽为纳秒级（1纳秒＝10-9秒），皮秒激光比传统激光的脉宽短几十倍甚至上百倍，因而峰值功率极高，可达到“光声效应”高效机械爆破色素颗粒，而热传导作用微乎其微。皮秒激光是从激光作用的时间把控上降低了对皮肤的刺激反应，因此破坏色素高效而又安全。
点阵激光
点阵激光是一种激光的发射模式。普通激光是以一个光斑形式的发射光束，打到皮肤上就是一个片状的损伤；点阵激光是将一束激光分成若干矩阵陈列样排列的微光束，照射皮肤后，将会打出很多微治疗区（microscopic treatment zones ，MTZ），由于围绕在每条光束的周边组织未受损伤，可迅速修复受损表皮，降低色素沉着的发生率。因此，点阵激光是从激光作用的空间把控上降低了对皮肤的刺激反应，有效而安全，适合于黄褐斑的治疗。目前用于治疗黄褐斑的点阵激光包括调Q激光的点阵模式、非剥脱性点阵激光（如1540 nm、1550 nm、1565 nm等点阵激光）、1927nm点阵铥激光等，不仅能改善肤色，还能改善肤质。
调Q激光PTP模式
调Q激光以间隔100微秒左右的双脉冲进行输出，同时适当降低了双脉冲中的每个脉冲的峰值能量。双脉冲输出在总体上增强激光作用强度的同时，去除了高峰值单脉冲对皮肤的刺激作用，因此也是一种温和作用方式。虽然每个脉冲能量偏低，但两个加起来的能量又比一个更强，既提高了疗效，又降低了副反应的发生率。
准长脉冲或长脉冲激光
如脉宽在毫秒级别以上的波长595nmm、755nm、800 nm、808 nm、810 nm、1064nm、2940nm等激光，这类准长脉冲或长脉冲激光的作用是采取“温水煮青蛙”的方式分解色素或促进黑色代谢，是以降低激光强度并拉长作用时间的温和作用模式，从而降低了对皮肤的刺激反应。准长脉冲或长脉冲激光除了可以改善肤色外，还具有促进胶原重塑及再生、收缩毛孔、紧致皮肤、修复屏障等功能。
方向2 抑制黑素合成和传输
黄褐斑的治疗分解破坏色素的环节固然重要，但如何防止新生色素产生即减少色素合成的环节，可以说更为重要。如果不能有效抑制色素的合成代谢，那么色素就会源源不断产生，从而“取之不绝”。这一环节控制不好，任何分解破坏色素的治疗都可能只是暂时效果，因而容易复发。
减少色素的合成和传输的方法包括：
1.全身疗法：如口服中药、氨甲环酸片，静脉滴注氨甲环酸、谷胱甘肽、VitC等，可以降低黑素细胞产生色素相关的酪氨酸酶活性。
2.中胚层疗法（美塑疗法）：包括微针、水光、手工注射、纳米微晶等，也包括中药皮损区注射或者穴位注射、穴位埋线等。这些方法可将抗氧化剂、自由基清除剂、营养成分、透明质酸、中药等成分直接导入皮肤内，可以快速还原色素、降低酪氨酸酶活性，还可修复屏障功能、强化皮肤结构、活化真皮胶原、促进新陈代谢等。目前中胚层疗法也已经成为黄褐斑治疗的一大“利器”。
3.外用疗法：包括外用医学护肤品和中药倒模面膜、耳穴治疗等。局部外用左旋维生素C和E、氨甲环酸、氢醌、谷胱甘肽、熊果苷、壬二酸、曲酸、积雪苷、中药等制剂，可降低酪氨酸酶的活性；亚油酸制剂可促进酪氨酸酶的分解；烟酰胺制剂可抑制角质形成细胞膜上的PAR-2（protease activated receptor-2）活化，阻止黑色颗粒向角质形成细胞转运传输，还有修复屏障和抗糖化等作用；维甲酸制剂不仅可抑制酪氨酸酶活性，而且可阻止黑素颗粒向角质形成细胞传输，还有促进细胞和色素代谢的作用等。
方向3 减轻炎症和修复屏障
强度较大的治疗术后，须马上启动皮肤创面的镇静、舒缓、消炎、保湿等措施，以尽快减轻和消除皮肤炎症、促使创面和皮肤屏障功能修复。术后皮肤的炎症反应的程度越重和持续时间越长、屏障功能破坏越重，而且色素沉着副反应的发生率越高。减轻术后炎症反应和修复屏障的措施包括红光或者黄光照射、强脉冲光照射、舒敏治疗、中胚层疗法、中医药治疗和外用医学护肤品等。
当求美者在治疗前就已有皮肤炎症和屏障结构受损等时需先积极采取修复措施，此时不宜直接祛黑治疗，因为酪氨酸酶处于高活性状态时高强度的祛黑治疗对于色素生成而言有可能是“火上浇油”。因此，求美者治疗前应仔细评估，有经验的医生在关注顾客皮肤“黑不黑”的时候也会关注其皮肤“红不红”的问题。
方向4 改善皮肤和全身状态
皮肤结构和功能是否健全、有无全身相关疾病等也和黄褐斑的疗效和复发有关。如屏障功能破坏、皮肤敏感、基底膜带损伤、皮肤炎症、真皮胶原老化变性等均可使黑素细胞产生色素的活性增高。因此淡化色素只能算是黄褐斑治疗的近期目标，远期目标则是皮肤结构和功能正常化、黑素细胞微环境和谐化，以及皮肤的年轻化，只有这样色素代谢才能正常化。
此外，黄褐斑治疗前应了解患者的全身状况，如有无内分泌失调、妇科和消化系统等慢性疾病、有无口服避孕药等，如有这些问题应在黄褐斑治疗的同时或提前进行相关疾病的治疗、口服中药调节内分泌、注射药物调整性激素水平等，尽可能去除全身的相关致病因素。
综上所述，关于黄褐斑整合治疗4大方向，可形象的称之为围绕 “妙手神偷”和“色素催眠”的团伙作案模式：第一个团队是妙手神偷祛色素的团队，要求手脚麻利，又轻便；第二个团队将黑素细胞“主人”高效催眠，同时防止传输搬救兵的团队；第三个团队是对偷窃的痕迹进行磨平、对破坏的皮肤门窗进行修复的团队，让黑素细胞“主人”不易察觉；最后一个团队就是把报警系统、监控等破坏掉的团队。
Tips：单一的方法往往效果不佳或容易产生副反应和复发。因此，黄褐斑治疗需采取攻守兼备的整合治疗方式，各种方法联合起来达到“1+1＞2”的效果，疗效加倍的同时安全性也大大提高。
科学养护 防治反复发作
黄褐斑真可谓三分治疗，七分养护。如果养护不当，治疗做得再好，也会前功尽弃。
1.防晒
全光谱防晒：黄褐斑严格防晒非常关键，最新的研究认为日晒引起皮肤产生自由基中，除了紫外线因素还有由可见光（尤其是蓝光部份）和近红外光因素。因此防晒不光是要外涂防晒霜，还要涂抗氧化剂等。比较合理的方式是白天正确使用防晒霜，晚间外用抗氧化剂（如左旋维生素C）等。
合理的SPF值：SPF值是衡量防晒红能力的，当防晒等级3-5时，对皮肤有中低强度伤害，可以用SPF15-30防晒，防晒等级6或7时，有中高强度紫外线照射，可以用SPF30-50防晒。此外定期补涂，每天2至3次比较合适。每次涂的量为一分钱钱币的大小，大约每平方厘米2毫克，这样才能起到效果。
有无PA值：PA值是衡量防晒黑能力的，平时使用防晒霜PA值2个＋就可以了。当去海边、高原、雪地等时可使用PA值3个＋的。有些人觉得从国外买的进口防晒霜贵了就一定好，但是忽略了一个问题，白种人审美不是美白，而是美黑，所以一些进口防晒霜里就并没有PA值，所以购买使用一定要留意，没有过PA值的防晒霜是不防晒黑的。
2.补水保湿
皮肤越干越容易长斑，黄褐斑的皮肤补水保湿非常重要。平时可用一些喷雾进行补水，一周可用两次面膜。如果缺少严重可进行深层补水，如采用舒敏、纳晶导入，甚至可用微针水光等美塑疗法进行深层补水。洗脸或者洗澡后一定要趁水分没有全干时外涂保湿霜，这一点也非常重要。
3.洗脸
洗脸原则：温水、温和、温柔是洗脸的重要原则。洗脸时不要用旧毛巾使劲擦拭，大力摩擦可能会破坏皮肤角质层，进而破坏皮肤的屏障功能，导致皮肤发红、变黑、长斑。其实用手掌洗脸更健康，手部皮肤就像是“真皮”毛巾更光滑细腻，对脸上皮肤破坏更少。
不要过度清洁：平时洁面一定要用温和的洗面乳，过度清洁可能造成皮肤敏感，反复“去角质”对皮肤非常不利。当脆弱的皮肤屏障遇到外来侵害时，会反馈性启动合成更多的黑色素，从而造成黄褐斑加重复发等。
Tips：治疗黄褐斑，科学长效的“慢”治疗才是真速度。一定要有耐心，平时应严格补水保湿防晒，细致护理和调理。不能盲目追求“绝斑”，使用非常强烈的暴力祛斑＋激素抑制炎症和色素活性的方式，可能出现越祛越红、越祛越薄、越祛越花、越祛越黑的情形。一旦出现副反应应及时找正规的医疗机构和专业的医生进行修复，目前WRG祛斑抗衰医生联盟在全国设有多个黄褐斑治疗失败援助中心，这是广大黄褐斑求美者的福音。
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